在中国多层次医疗保障体系之中，商业健康险无疑可发挥重要的补充作用，政府和行业也一直对其寄予厚望。过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。中国商业健康险迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。
然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿，个人支出为2万亿，而商业健康险赔付仅为0.2万亿元（约占直接医疗支出的5%）。可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负担，其潜在市场空间极为广阔。（见图1）
具体来看，在2.2万亿元人民币的非医保支出中，商保赔付支出占比仅达10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付（见图2）。商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右（以补充型医疗保险及高端医疗险为主），疾病覆盖存在巨大的市场空白。
综观供需两端，我们发现中国商业健康险面临三大根本性挑战：
挑战一：居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。加之对基本医保报销范围的限定认识不足，大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲医疗支出负担。
挑战二：市场供给未能充分挖掘潜在需求。目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期，不保长期”、“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。
- 保健康人，不保非标体：目前市面上的主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保或首次投保，导致最需要得到医疗保障的人群在商保产品选择上十分有限，产品主要为惠民保、团险性质的企业补充医疗险和高端医疗险等。而对比非标群体的医疗支出及商业健康险保费规模可发现，商保在对这部分人群的保障存在巨大缺口：尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右（见图3）。
- 保医保内，不保医保外：国内的商保产品目前主要围绕医保保障范围进行设计，在赔付责任上与医保高度重合，未能形成对医保的有效补充。在主流的商业健康险产品中，仅部分百万医疗、高端医疗、惠民保以及少量的特药险、专病险可支付医保外药品，但这些险种的总体保费占比较小，对医保目录外的医疗费用保障覆盖仍存在较大空白。
- 保短期，不保长期：目前商业医疗险（不含重疾险）多以一年期产品为主，少见保长期，甚至保终身的保险产品。2020年4月，中国银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，通过细化费率调整的相关规定，解决困扰长期医疗险发展的制度障碍，引导险企开发销售长期医疗保险产品。随后，多家保险公司相继推出相关产品，截至2021年10月，共有8家公司推出超过25款费率可调的长期医疗险产品。然而，我国长期医疗险目前仍处于初步发展阶段，以保证5年以上续保的百万医疗险为主，其2020年保费规模仅约30亿元，占百万医疗险总体份额约5%，占商业医疗险总体市场份额仅1%左右。长期医疗险仍有很长的路要走。
挑战三：保险公司核心能力存在不足。因经营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。
除此之外，中国医疗系统自身的一些特点也为商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保人群与商保的保障人群存在大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。
中国商业健康险如何实现跨越式发展？借鉴成熟市场的发展历程，我们提出三大破局思路，以供各方参考：
一、医险融合，提价值：险企深度参与融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，吸引客户购买与之绑定的保险产品；保险产品引入优质医疗健康服务，依托医疗健康场景持续创造客户触点，精准销售定制化保险产品；对客户进行实时的健康追踪和医疗干预，减少疾病发生、降低赔付支出。
二、科技赋能，增效率：将前沿科技应用于保险价值链各个环节。从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率。从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，降低两核风险、提高赔付申请处理效率。
三、多方合作，扩覆盖：以政府鼓励的渠道为流量入口，低成本、高效率获取新客户，并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据，进行用户分层与管理、加强风险识别与管理。（见图4）
面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三大核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场发展先机。
（一）从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式。围绕核心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理全旅程能力。依托健康人群狠抓“预防”，带病人群注重“管理”的定制化举措，在提升被保人综合健康状况，合理控制医疗成本。同时，沿医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗效果，也要控制医疗成本。
- 横向沿患者健康旅程延伸，满足全生命周期健康服务需求。险企可沿被保人的生命周期和诊疗环节向前向后延伸，打造端到端健康管理服务体系，具体包括四个方面：第一，健康体管理，覆盖从健康教育、监测、评估到健康干预和追踪的全周期，例如饮食、运动和睡眠管理等，降低患病的可能性与风险；第二，亚健康管理，针对都市白领等亚健康人群，对生理与心理全面管理，例如心理咨询和中医调理等；第三，疾病诊疗，针对不同客群在不同情景下的健康需求打造全方位、多层次、高质量的医疗服务体系；第四，慢病管理，对慢性疾病及风险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合干预管理，加快疾病的康复或是降低疾病进展或复发的风险。为满足用户健康保健类及专业医疗类需求，险企应重点关注五大领域的核心能力建设：专业医生团队、专职服务人员、定期检验检测、慢病治疗药品、用户激励运营。在具备五大核心能力的基础上，险企还需要打造联通的数据应用系统，通过一套电子档案贯穿用户全生命周期、全诊疗周期的医疗及服务行为记录；以及有效的组织机制流程，为生态各相关方的协同合作构筑底层保障与能力基础。
- 纵向沿医疗服务网络延伸，搭建多层次深度融合的机构网络。短期着力搭建覆盖广、质量高、合作深入的外部医院网络。从各级重点医院入手，通过开展高效合作谈判（如价值为导向的付费模式、高端客户导流等），共同探索价值创造点；输出标准化医院管理能力（如精益运营、学术科研、数字系统），吸引大型公立和头部民营医院合作。在医疗资源供给与服务质量方面双管齐下，共同打造保险产品的差异化竞争优势。长期应针对性地内化医疗服务能力，健全服务体系。通过运营托管，深入参与部分民营和中小型医院的日常管理，在提升医院运营表现的同时，深度植入保险服务场景；险企也可选择重资产投入，投资或自建服务于保险产品的定制医疗业务。
（二）以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系。基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险人群分层与管理。以此指导保险业务全流程，精细化打磨保险营运能力。譬如，探索不同风险人群的差异化保险产品设计、精准核保覆盖、定价，推出定制化健康管理方案，并进行理赔风险预测和管控等。同时，进一步收集整合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管理闭环。（见图5）
（三）围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程。把握细分客群（如老年人群、亚健康风险人群等）对医疗健康服务的差异化需求，重塑产品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差异化竞争优势；借助全渠道用户标签体系，形成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反馈灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时，降低营销成本。此外，以数字化工具（如App）为驱动，打造线上线下相融合、高效便捷的保险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。
过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。随着人口老龄化提速，居民的医疗健康需求日益旺盛，中国商业健康险迎来历史性发展机遇和战略窗口期。然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民观念意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在中国医疗总费用支出中仍然非常有限，距离真正发挥医保补充作用仍有很长的路要走。
“前程有日月，奋楫竞千帆”。放眼未来，我们相信中国商业健康险市场定会“百舸争流千帆竞”之势。面对今日困局、借鉴全球经验，我们提出“医险融合，提价值”、“科技赋能，增效率”、“多方合作，扩覆盖”三大破局思路。期待中国各大商业健康险公司顺应大势、前瞻布局，通过建立三大底层能力，逐步完善自身产品和服务体系，真正实现高质量发展。
本文摘编自麦肯锡最新报告《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》。欲了解更多，请点击此处获取全文PDF。
作者：
王锦：麦肯锡全球资深董事合伙人，常驻深圳分公司
辛梦苇：麦肯锡全球董事合伙人，常驻上海分公司
吴晓薇：麦肯锡全球董事合伙人，常驻北京分公司
彭雪松：麦肯锡副董事合伙人，常驻北京分公司
周晓黎：麦肯锡副董事合伙人，常驻上海分公司
李格菲：麦肯锡资深项目经理，常驻北京分公司
作者在此感谢朱碧涵、陈慧琳、宋景晖、Damien Bruce、Diaan-Yi Lin、Brad Mendelson、林琳、李晓韵等诸多同事对本报告的贡献。
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